Posgrado de Pediatría PUCE

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domingo, 6 de junio de 2010

Instrumento manejo integral del niño con sindrome Down

INSTRUMENTO DE MANEJO INTEGRAL A LA PERSONA CON SINDROME DE DOWN EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO
TOMADO DE LA TESIS DE MAESTRIA EN EDUCACION SUPERIOR E INVESTIGACION EDUCATIVA DE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACION DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR
AUTOR: DR. ALFREDO NARANJO ESTRELLA
AÑO 2010
INTRODUCCION Y ANTECEDENTES
Ecuador es uno de los países miembros de la Convención sobre los derechos de las personas con capacidades distintas, firmado en marzo del año 2008. En el artículo 24 del reglamento, en lo referente a Educación dice: “Los Estados Partes reconocen el derecho de las personas con capacidades diferentes a la educación. Con miras a hacer efectivo este derecho sin discriminación y sobre la base de la igualdad de oportunidades, los Estados Partes asegurarán un sistema de educación inclusiva a todos los niveles así como la enseñanza a lo largo de la vida……”
Al hacer efectivo este derecho, los Estados Partes, asegurarán que: Las personas con capacidades diferentes, no queden excluidas del sistema general de educación por motivos de capacidades distintas, y que los niños y las niñas con éstas no queden excluidos de la enseñanza primaria gratuita y obligatoria ni de la enseñanza secundaria por motivos de éstas;
a.- Las personas con capacidades diferentes puedan acceder a una educación primaria y secundaria inclusiva, de calidad y gratuita, en igualdad de condiciones con los demás, en la comunidad en que vivan;……
El artículo 25 en lo que respecta a Salud:
Los Estados Partes reconocen que las personas con capacidades diferentes tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de éstas. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con capacidades diferentes a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud.
En particular los Estados:
a.- Proporcionarán a las personas con capacidades diferentes programas de atención gratuitos o a precios asequibles de la misma variedad y calidad que a las demás personas, incluso en el ámbito de la salud sexual y reproductiva y programas de salud pública dirigidos a la población;…… 34
Sumándose a esto, la Constitución aprobada en Octubre del año 200835 y vigente desde este año, brinda a través de los artículos correspondientes una mejor atención integral a las personas con capacidades distintas no sólo física sino intelectual.
De ahí que supone un gran reto el elaborar un instrumento de manejo integral para las personas con Síndrome de Down y el cual pueda servir como base de una guía nacional de atención para las personas con capacidades diferentes.

SÍNDROME DE DOWN
Una variación en el número y en la morfología de los cromosomas de un individuo es una anomalía cromosómica.
Las anomalías se pueden clasificar en numéricas y estructurales. En las alteraciones numéricas, la mayoría de casos se debe a errores en la separación o no disyunción durante la división celular fundamentalmente en la meiosis.
Dentro de las anomalías cromosómicas numéricas encontramos la Trisomía 21, que es la alteración cromosómica responsable del Síndrome de Down.
El Síndrome de Down fue la primera cromosomopatía descrita y recibió su nombre del médico que lo refirió por primera vez; y es la más frecuente en la especie humana. 2 Gráfico #1: Niño con Síndrome de Down
La prevalencia de esta anomalía en recién nacidos está siendo alterada por el diagnóstico prenatal. El parámetro ecográfico más importante que se debe observar en el ultrasonido fetal es el pliegue nucal.
2 Gráfico # 2: Cariotipo
En el 95% de los Síndromes de Down la trisomía 21, se debe a la ausencia de la disyunción en la meiosis materna, que da una fórmula cromosómica 47XY,+21 o 47XX,+21.i
Aproximadamente el 3% de niños con Síndrome de Down son mosaicos.
El cromosoma 21 el más pequeño de los autosomas fue el primero en secuenciarse por completo, y contiene poco más de 200 genes. Los estudios de correlación entre el fenotipo y genotipo han permitido definir que en la región 21q22, se encuentra la mayoría de los genes implicados en casi todas las alteraciones fenotípicas de Síndrome de Down,ii esta región se ha denominado DSCR por sus siglas en inglés de Región Crítica del Síndrome de Down formada por los genes extra producto de la triplicación dentro de los cuales se encuentran los genes DYRK1A y RCAN1.iii
La mortalidad de Síndrome de Down en el periodo prenatal y neonatal es elevada. El 50% de los fetos con trisomía 21 muere antes de nacer.
El fenotipo de esta cromosomopatía en nacidos vivos se caracteriza por: retraso mental, oblicuidad supero-externa de las hendiduras palpebrales, epicanto, macroglosia, braquicefalia, pliegue transversal único en las palmas de las manos, y cardiopatías congénitas (Tetralogía de Fallot, Persistencia del conducto arterioso PCA, Comunicación aurículo-ventricular CAV, comunicación interventricular CIV; o comunicación interauricular CIA).
La expectativa de vida depende de la gravedad de las malformaciones asociadas.
Se ha observado un envejecimiento acelerado a nivel neurológico así como del sistema inmune, aunque en este último se reconocen errores intrínsecos desde el inicio de la vida.iv
Después de la segunda década se desarrollan signos de degeneración cerebral que recuerdan la enfermedad de Alzheimer.v Los varones son estériles y las mujeres pueden mantener su capacidad reproductora; la menstruación suele ser normal y existen madres Down, cuyos hijos son normales en un 50% de los casos .3
En estos niños existe un riesgo 10 a 20 veces mayor de padecer leucemias agudas, sobre la población normal. En contraste se observa un riesgo menor de aparición de tumoraciones sólidas.vi
“Cuando en 1866 John Langdon Down, describió el síndrome no concibió identificar ni una docena de las características”.vii
En la actualidad conforme avanza la ciencia se van descubriendo muchas características en las personas con Síndrome de Down, no obstante muchas de ellas no son frecuentes; pero lo que sí se puede decir es que un individuo que tiene síndrome de Down posee varias características propias del síndrome y material cromosómico excesivo en el 21.
Las características de personas con Síndrome de Down son:
El cráneo suele ser más pequeño de lo normal debido al déficit de desarrollo y crecimiento, que presenta las fontanelas son más grandes que en niños normales, por lo tanto los huesos del cráneo tardan más tiempo en osificarse. El occipucio tiene tendencia a ser aplanado dándole una apariencia particular a la cabeza (Braquicéfalo).
Los senos nasales suelen estar ausentes o mal desarrollados, pudiendo ser fácilmente bloqueados, lo que provocaría respirar por la boca.
Ojos: las órbitas son aplanadas, lo cual le da al ojo la forma rasgada. Se observa un pliegue cutáneo en la parte interior del ojo llamado “pliegue epicántico”. La hendidura palpebral es a menudo estrecha y corta, también presentan los niños con Síndrome de Down en el borde del iris manchas de color blanco llamadas “Manchas de Brushfield” 33 Gráfico #3: Pliegue epicántico.
Los niños con Síndrome de Down tienden a ser miopes o hipermétropes, se pueden encontrar en pocos casos cataratas incluso congénitas y queratocono con mayor incidencia que en el resto de la poblaciónviii. Pero en todas las series de casos el
estrabismo es la primera afección oftalmológica en frecuencia.ix También pueden presentar ambliopía y blefaritis. Y nistagmos horizontal, vertical o rotatorio. 33 Gráfico #4: Estrabismo.
Orejas: suelen ser pequeñas y de implantación baja, su borde superior se encuentra con frecuencia plegado, en menos del 50% de los casos puede faltar el lóbulo. 33 Gráfico #5: Orejas de implantación baja.
Oídos: debido al tamaño pequeño del cráneo los conductos auditivos externos son estrechos y las cámaras auditivas son pequeñas. Los estudios recientes han demostrado que del 80 al 90% de los niños con Síndrome de Down tendrán algún grado de pérdida de audición en uno o ambos oídos, especialmente cuando tienen resfriados.x
Nariz: el puente nasal suele ser más bajo, hay una escasa formación de huesos nasales, los pómulos son más prominentes, lo cual contribuye a que la nariz se vea más achatada y pequeña; que dan un aspecto plano al rostro y las fosas nasales cortas. 33 Gráfico #6: Puente nasal.
Boca: suele ser de menor diámetro porque los huesos de la mandíbula son más pequeños, tienen el paladar aplanado más un arco en el centro conocido como paladar tipo ojival. Debido a que los músculos de la mandíbula y de la lengua son hipotónicos la boca se mantiene abierta. 33 Gráfico #7: Boca – Macroglosia.
Labios: su aspecto es delgado y reseco por la respiración bucal.
Lengua: presentan macroglosia y debido al espacio reducido de la boca, la lengua tiende a salir hacia afuera por la falta de tono muscular.
Tiene surcos profundos e irregulares. A partir de los dos años tiene su aspecto característico con papilas linguales muy desarrolladas.
Dientes: la dentición inicial es algo más tardío que en el niño regular, se puede presentar alteraciones en el esmalte. Y hay mala posición, caries dental y mala oclusión.
Cuello: suele ser corto y ancho.
Tórax: En los niños con Síndrome de Down el tórax suele ser excavado (pectum excavatum) o saliente (pectum carinatum).
Corazón: entre un 40 y un 50% de los recién nacidos con Síndrome de Down presentan una cardiopatía congénita, que es la causa principal de mortalidad en niños con Síndrome de Down. Algunas de estas patologías sólo precisan vigilancia para comprobar que su evolución es adecuada, mientras que otras pueden necesitar tratamiento quirúrgico urgente.xi El período postoperatorio es más largo y con mayor número de complicaciones aunque esto no aumenta la mortalidad durante la estadía hospitalaria.xii Casi la mitad de las cardiopatías congénitas se corresponden con defectos del septo aurículo-ventricular. Una tercera parte son defectos de cierre del septo ventricular, y con menos frecuencia se encuentran otras patologías como ostium secundum, ductus arterioso persistente o tetralogía de Fallot. Y en muchos casos cursan con hipertensión pulmonar sobre todo en la altura de Quito 2880 msnm. Varias deficiencias cardiacas son dependientes de la función tiroidea.xiii
Vías respiratorias altas: suelen ser estrechas, motivo por el cual tienen dificultad para inhalar aire y pueden llegar a bloquearse u obstruirse parcialmente a causa de las amígdalas, vegetaciones o la lengua hipotónica.
Pulmones: Podrían tener hipertensión arterial pulmonar los niños con Síndrome de Down, sin embargo, muchos niños, en especial en los primeros años, tienen mayor
número de infecciones que los niños regulares. Una de las razones es que los niños con Síndrome de Down tienen menos resistencia a infecciones pulmonares, lo que ocasiona cuadros de neumonía.
También son más propensos a inhalar mucosidades o comida debido a la hipotonía de los músculos.
Abdomen: en los niños menores de 1 año el abdomen frecuentemente se aprecia agrandado y distendido, lo que se atribuye a la disminución en el tono de los músculos del propio abdomen, así como a la diástasis de los músculos rectos anteriores del abdomen. La hernia umbilical puede ser más frecuente que en los otros niños. También es muy frecuente un ombligo cutáneo.
Aparato digestivo: la mayoría de personas con Síndrome de Down no tienen problemas estructurales. En los primeros días de vida los niños con Síndrome de Down presentan dificultades respecto a la alimentación mayor que en otros lactantes, debido a la inmadurez y debilidad de los músculos abdominales.
Ocasionalmente pueden presentar Enfermedad de Hirschsprung (aganglionosis de un segmento del colon distal).
El riesgo de aparición de atresia esofágica en niños con Síndrome de Down es casi 30 veces superior al de la población general, y precisa tratamiento quirúrgico precoz para impedir aspiración de saliva y alimento a la vía aérea y permitir el tránsito adecuado de alimentos hasta el estómago.xiv
También se encuentra atresia o estenosis duodenal. Puede deberse a una compresión mecánica del páncreas por una anomalía en su desarrollo denominada “páncreas anular”. La atresia duodenal aparece hasta en el 8% de los niños recién nacidos con Síndrome de Down.
El ano imperforado es la malformación ano rectal más frecuente en niños con Síndrome de Down: se ha descrito una incidencia del 2-3%. Su diagnóstico es clínico y su tratamiento quirúrgico.xv
Otros trastornos relativamente frecuentes son el megacolon, o dilatación excesiva de la porción distal del tracto digestivo por un defecto en la relajación y la enfermedad celíaca, que aparecen también con una frecuencia superior a la que se presenta en recién nacidos regulares.
Genitales: los órganos sexuales en hombres y mujeres con Síndrome de Down no suelen tener alteraciones.
Los varones tienen menor secreción hormonal, micro pene, hipospadias, criptorquidia. El vello facial generalmente se retrasa en aparecer.
Las mujeres comienzan a menstruar a la edad de 12 y 13 años. Hay informes de mujeres con Síndrome de Down que quedaron embarazadas y en un estudio catalán 66% de los niños que nacieron no presentaron Síndrome de Down.11
Extremidades: sus brazos y piernas son más cortos en relación al tronco.
Manos: suelen ser anchas y planas. Sus dedos cortos suelen presentar clinodactilia. Cerca del 50% de los niños presenta la línea simiesca (pliegue transversal único en la palma de la mano) en una o en ambas manos.11 33 Gráfico #8: Mano – Pliegue transversal.
Pies: son anchos y sus dedos son cortos. Las plantas de los pies presentan un pliegue desde el talón hasta los dos primeros dedos. La separación entre el primer y el segundo dedo es mayor que lo que se presenta regularmente. “Presentan muchos de ellos pie plano, hallux valgus y metatarsos primus varus”.xvi 33 Gráfico #9: Hallux valgo – separación del primer ortejo.
Piel: parece ser menos elástica que la de los niños regulares, generalmente es seca dura y áspera; se agrieta con facilidad. La circulación suele ser deficiente lo que da un aspecto marmóreo. Lo que importante es que la naturaleza de la piel ocasiona que en muchos niños con el síndrome, se seque en especial en labios mejillas, manos y pies. Esta
tendencia viene acompañada por una circulación pobre posiblemente por una sensibilidad reducida a los cambios de temperatura. Así el niño es menos propenso a controlar su sistema de termorregulación, produciendo más dependencia hacia los padres.11
Cabello: es fino y ralo, el cuero cabelludo puede ser seco.
Sistema motor: Al nacer la mayoría tiene poco tono muscular y están flácidos (hipotonía). También pueden tener hipo flexibilidad, lo que aumenta la sensación de debilidad. Los reflejos suelen ser débiles y más difíciles de producir.
Estatura y desarrollo óseo: sigue un ritmo normal hasta la pubertad y posteriormente la estatura permanece detenida a unos centímetros por debajo de las personas que no tienen Síndrome de Down. Hipotonía muscular, poca actividad física, escaso aporte de Calcio y vitamina D, hipogonadismo, retraso del crecimiento e hipotiroidismo contribuyen a defectos importantes en la maduración de los huesos y una masa ósea disminuida que predispone a fracturas por fragilidad. xvii
INSTRUMENTO PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL A LOS NINOS CON SÍNDROME DE DOWN DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO
Para manejar integralmente a los niños y adolescentes con síndrome de Down deberíamos tomar en cuenta el manejo médico, el ambiente familiar, la educación y el entrenamiento vocacional que puede significativamente afectar el nivel de funcionalidad de niños y adolescentes para facilitar su adecuada transición hacia la adultez, y su vinculación con la comunidad.
La presentación de este instrumento está orientada a ayudar a los pediatras y médicos generales y estudiantes de Medicina de pre y postgrado que cuidan o atienden a niños y adolescentes con síndrome de Down y sus familias, y a la comunidad en general.
Está organizada por componentes que necesitan ser guiados a varios grupos de edad como muestra la siguiente tabla:
Esta tabla de supervisión de salud es la ideal, debería adaptarse a cada institución, validarla, modificarla o mejorarla.
Tabla #9: Supervisión De Salud De Los Niños Con Síndrome De Down. xviii
Varias áreas requieren iniciar su aprovechamiento a través de la niñez y podrían ser revisadas periódicamente y desarrolladas apropiadamente de acuerdo con las edades.
Aquellas incluyen las siguientes:
- Personal de soporte alcanzable para la familia
- Programas de seguro médico para el niño y la familia. En nuestro país existen el seguro de Salud Metropolitano, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, seguros privados. Y Centros y Subcentros de Salud de las diferentes cabeceras
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Varias áreas requieren iniciar su aprovechamiento a través de la niñez y podrían ser revisadas periódicamente y desarrolladas apropiadamente de acuerdo con las edades.
Aquellas incluyen las siguientes:
- Personal de soporte alcanzable para la familia
- Programas de seguro médico para el niño y la familia. En nuestro país existen el seguro de Salud Metropolitano, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, seguros privados. Y Centros y Subcentros de Salud de las diferentes cabeceras cantonales que apliquen estos programas de salud para personas discapacitadas; además centros o fundaciones especializados en niños con Síndrome de Down.
- Prevención del maltrato y abuso sexual, con especial consideración del desarrollo de secuelas, ya que los niños con síndrome de Down tienen 4 veces más probabilidades que la población regular de sufrir abuso sexual.
- Dieta y ejercicio para mantener un peso óptimo.
1.1 INSTRUMENTO PARA LA VISITA PRENATAL
Se podría pedir que los pediatras y médicos generales y ser los consejeros de las familias, en caso de que el feto tenga algún desorden genético.
En algunos casos, los pediatras y médicos generales, podrían ser el primer recurso para un consejo. Otras veces el consejo podría estar dado por la familia, siempre y cuando esté debidamente asesorada por el clínico, el genetista, el obstetra, o su médico o pediatra de cabecera.
Adicionalmente los padres podrían recibir información de un programa nacional de Síndrome de Down, de una organización nacional que maneje las políticas y programas de atención para las personas con síndrome de Down como es el caso del CONADIS en nuestro país, o buscar sitios en Internet. Al haber una previa relación vinculante con la familia, se puede pedir al pediatra revisar esta información y asistir en las decisiones que tome la familia.
El pediatra podría discutir los siguientes tópicos con la familia:
1.- El laboratorio prenatal o estudios de imagen fetal necesarios para el diagnóstico
2.- Los mecanismos de ocurrencia del desorden en el feto y el porcentaje en la familia de la potencial recurrencia.
3.- El pronóstico y las manifestaciones incluyen los márgenes de rango y la variabilidad vistos en niños y adolescentes con síndrome de Down.
4.- Cuando se deben aplicar estudios adicionales que podrían refinar la estimación del pronóstico (ejemplo: ecocardiograma fetal, examen de ultrasonido para detectar malformaciones gastrointestinales).
5.- Tratamientos de seguimiento e intervenciones. La discusión necesaria incluye la eficacia, potenciales complicaciones, y efectos adversos, costos y otros presupuestos asociados con estos tratamientos. Discutir fuentes tempranas de intervención para los padres, programas de soporte, y cualquier plausible futuro tratamiento.
6.- Las opciones alcanzables por la familia para el manejo y seguimiento del niño usando un aprovechamiento no dirigido. En caso de diagnóstico temprano prenatal este podría incluir discusiones de continuación o finalización del embarazo, preparar para recibir al
niño en casa, hogares acogientes o adopción. En nuestro país no está legalizado el aborto, ni la comunidad médica, peor en nuestra Universidad, en la formación de pre y postgrado no se contempla siquiera está posibilidad únicamente en caso de una indicación médica absoluta (por ejemplo un feto anencéfalo).
Si se decide continuar el embarazo se debería planear el nacimiento y los cuidados neonatales que pueden ser ejecutados con un equipo conformado por el Obstetra, el Neonatólogo y la familia. Ofrecer a los padres contacto con otros padres, y grupos de apoyo.
Un progreso del embarazo, los controles, estudios adicionales podrían ser evaluados para modificar este plan de manejo (ejemplo: detección de un complejo defecto cardiaco por eco cardiografía fetal).
Cuando es oportuno referir al clínico genetista,( translocación mutación cromosómica en la que un segmento de cromosoma se fija en un cromosoma no homólogo)muy importante cuando se trata de primer hijo, podría considerarse para extender la discusión de hallazgos clínicos, variabilidad, porcentajes de recurrencia, opciones de reproducción futura y evaluación de los riesgos a otros miembros de la familia.
En nuestro país así como en la mayoría de los países de Latinoamérica los controles prenatales son inexistentes o inadecuados, por lo tanto no podemos en la práctica realizar esta planificación ideal. Y debemos dar la noticia en forma cortés, gentil y amable para que se establezca en forma temprana el vínculo madre, padre, familia y niño o niña. Este es el momento importante para dar la noticia, luego de una amnioscentesis (prueba en el líquido amniótico para detectar malformaciones congénitas, se recomienda a partir de las 16 a 18 semanas de gestación).
1.2 INSTRUMENTO DE SUPERVISIÓN DE SALUD DESDE EL NACIMIENTO HASTA EL PRIMER MES.
Al recibir en las salas de partos de las diferentes unidades operativas del Ministerio de Salud Pública o instituciones de salud privadas a un niño con los rasgos clínicos de un Síndrome de Down:
1.- Debemos dar la noticia en forma delicada, gentil y amable a la madre o al padre y luego a los familiares para poder establecer en forma temprana ese vínculo afectivo madre, padre y familia.
2.- Confirmar el diagnóstico de síndrome de Down y revisar con los padres el cariotipo. Revisar el fenotipo, previo a informar a los padres
3.- Discutir con ambos padres los hallazgos específicos en lo posible.
4.- Y hablar acerca de las siguientes manifestaciones clínicas potenciales asociadas con el síndrome. Estas podrían ser revisadas de nuevo en subsecuentes reuniones.
Revisar y discutir:
- Hipotonía
- Apariencia facial
Evaluar:
- Problemas de alimentación
- Estrabismo, cataratas y nistagmus al nacimiento o en los primeros seis meses de vida.
- Pérdida congénita de la audición con pruebas objetivas como son potenciales evocados del tallo cerebral o emisiones otacústicas al nacimiento y/o a los tres meses.
- Defectos cardiacos (aproximadamente 50% de riesgo). Realizar una evaluación cardiológica (interconsulta al cardiólogo y al ecografista cardiaco pediatra quién debe tener la experticia y la experiencia necesarias).
- Atresia duodenal
- Constipación con un riesgo aumentado de enfermedad de Hirschsprung.
- Leucemia más común en niños con síndrome de Down, que en la población en general, pero todavía rara (- 1%); reacciones leucemoides, en el otro extremo son relativamente comunes la policitemia (18%). Obtener un completo contaje de sangre.
- Hipotiroidismo congénito (1% de riesgo).
- Infecciones de vías aéreas altas y bajas. 1.2ª GUÍAS ANTICIPATORIAS
- Discutir el incremento en la frecuencia que tienen estos niños para infecciones de vías respiratorias.
- La factibilidad y la eficacia de intervenciones tempranas.
- La accesibilidad a los servicios de salud y de estimulación temprana de la comunidad.
- Informar a la familia la factibilidad y el soporte de grupos organizados de padres de otros niños con Síndrome de Down.
- Suplir de nombres de grupos de soporte de Síndrome de Down, libros y revistas actualizadas y panfletos o trípticos (ver en la bibliografía y recursos para nuevos padres).
- Discutir las destrezas del niño y las experiencias positivas de la familia.
- Verificar las fuentes individuales de soporte tales como familiares, iglesia, amigos y grupos organizados.
- Hablar acerca de cómo y qué dicen otros miembros de la familia y amigos.
- Conversar sobre el riesgo de recurrencia en posteriores embarazos y la facilidad del diagnóstico prenatal.
- Discutir las terapias más apropiadas.
1.3 INSTRUMENTO DE SALUD DESDE EL PRIMER MES HASTA EL PRIMER AÑO DEL LACTANTE MENOR CON SÍNDROME DE DOWN
EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS DE LABORATORIO
- Revisar el riesgo de otitis media serosa (50-70%). Si la membrana timpánica no puede ser visualizada, o si los padres manifiestan su preocupación con la audición de su hijo, referir al niño al otorrinolaringólogo pediatra. La prioridad de una evaluación auditiva (potenciales auditivos evocados del tallo cerebral, emisiones otacústicas). Un audiograma fidedigno se podría obtener al año de edad en todo niño examinado. Fomentar un programa nacional de prevención de sordera congénita.
- Controlar estrabismo, cataratas y nistagmus hasta los seis meses si no fue hecho al nacimiento. Chequear la visión del niño en cada visita usando el criterio de desarrollo apropiado subjetivo y objetivo. A partir de los seis meses referir al niño al oftalmólogo infantil o al oftalmólogo pediatra con experticia y experiencia en niños con discapacidades.
- Verificar los resultados en el recién nacido de pruebas de función tiroidea, porque existe un incremento en el riesgo de adquirir enfermedad tiroidea, repetir a los seis y doce meses y luego anualmente.
- Administrar vacuna contra el neumococo, así como las otras vacunas recomendadas para todos los niños regulares y tener en cuenta las específicas contraindicaciones.
- Es recomendable administrar a partir del sexto mes la vacuna de influenza estacional. 1.3ª GUIAS ANTICIPATORIAS
- Revisar el crecimiento y desarrollo de los lactantes en las curvas específicas para los niños, niñas y adolescentes con síndrome de Down como se grafica a continuación, con el permiso de la Academia Americana de Pediatría; no se deben utilizar las curvas de peso, talla o perímetro cefálico del Ministerio de Salud Pública o del Instituto Nacional del Salud de los Estados Unidos de niños regulares. Usar las curvas de peso, talla y perímetro cefálico recomendadas en este instrumento y aplicarlas en todas las unidades operativas del Ministerio de Salud así como los centros semi privados y privados que atienden a niños, niñas y adolescentes con Síndrome de Down
- La disponibilidad de los grupos organizados de soporte para padres de niños con Síndrome de Down (ver en Bibliografía y recursos para nuevos padres).
- Acceso al aspecto emocional de los padres y las relaciones interfamiliares. Educación y soporte, discutir los progresos de los niños de seis meses a un año y revisar el soporte psicológico y las relaciones intrafamiliares, incluyendo planificación a largo plazo, planes educativos, financieros y de seguridad.
- Revisar servicios sanitarios de intervención temprana referentes a las necesidades del niño y la familia.
- Discutir el entendimiento de la familia acerca del riesgo de recurrencia del Síndrome de Down y la accesibilidad y la facilidad al diagnóstico prenatal.
1.4 INSTRUMENTO DE SALUD PARA LOS NIÑOS CON SÍNDROME DE DOWN DE 1 A 5 AÑOS
LACTANTE MAYOR Y PREESCOLAR
- Realizar una adecuada historia clínica: anamnesis y examen físico con atención al estado de crecimiento y desarrollo
- Revisar los riesgos serios de otitis media con disminución en la audición, si la membrana timpánica no se puede visualizar completamente (porque es muy frecuente el problema de la estenosis del canal auditivo o el extremado acortamiento del conducto auditivo externo), revisar la audición del niño realizando una audiometría. Referir al niño al Otorrinolaringólogo o al Audiólogo si es necesario (aproximadamente 50-70% de riesgo de otitis media serosa entre los 3 y 5 años).
- Controlar anualmente la visión del niño, usando apropiados criterios subjetivos y objetivos. Referir al niño al Oftalmólogo Pediatra desde los dos años de edad (aproximadamente 50% de riesgo de errores de refracción están presentes entre los 3 y 5 años de edad).
- A los 3 a 5 años obtener una radiografía de columna cervical para evidenciar una inestabilidad o una subluxación atlanto -axial. Esta se la podría obtener durante los primeros años del preescolar. La necesidad de estos estudios ha sido cuestionada, pero los niños que van a participar en Olimpiadas Especiales podrían necesitarlos en forma obligatoria. Estos estudios son más importantes para los niños quienes participan en deportes de contacto y son indicados en aquellos que presentarían sintomatología.
- Realizar pruebas tiroideas anualmente.
- Discutir si hubiesen síntomas relativos a apnea del sueño, incluyendo ronquera, dificultad para dormir y con posiciones al dormir. Referir al especialista Otorrinolaringólogo y Neurólogo de ser necesario. 1.4ª GUÍAS ANTICIPATORIAS
- Revisar intervención temprana incluyendo: terapia física, ocupacional, y del lenguaje en el programa preescolar y discutir futura escuela de integración o especial de acuerdo con su nivel cognitivo y aprovechamiento.
- Discutir futuros planes de un nuevo embarazo. El riesgo de recurrencia de Síndrome de Down y el diagnóstico prenatal.
- Vigilar el comportamiento del niño y hablar acerca del manejo de su comportamiento en el hogar, la escuela las actividades deportivas, culturales, recreativas y sociales.
- Alentar a la familia para establecer un óptimo dietario y modelos de ejercicio físico a fin de prevenir la obesidad.
1.5 INSTRUMENTO DE SUPERVISION DE SALUD DE CINCO A TRECE AÑOS DE EDAD EPOCA ESCOLAR Y PRE ADOLESCENCIA
- Obtener una historia clínica adecuada (anamnesis y examen físico) con especial atención al estado de crecimiento y desarrollo.
- Evaluación audiológica anual
- Evaluación oftalmológica anual
- Pruebas anuales de función tiroidea (3 a 5% riesgo de hipotiroidismo)
- Si es apropiado discutir los problemas de la piel, la sequedad de la piel y otros problemas particularmente comunes en niños y pre adolescentes con Síndrome de Down como la resequedad de mucosa, proteger los labios con cremas humectantes (ejemplo eucerin crema para labios), no descuidar la infección micótica que podrían tener en labios para ello se debería emplear una crema antimicótica (ejemplo ketokonazol).
- Discutir problemas relacionados con apnea obstructiva del sueño, incluyendo roncar, malas posiciones al dormir, falta de sueño etc., referir al especialista en caso necesario. 1.5ª GUÍAS ANTICIPATORIAS
- Revisar el desarrollo y aprovechamiento del niño en la escuela y desarrollar una intervención por ejemplo un currículo individualizado en cada institución educativa sea pública o privada.
- Discutir la socialización, el estado de la familia, y las relaciones intrafamiliares incluyendo los aspectos financieros y la seguridad, esta actividad se la realizaría en conjunto con la trabajadora social de cada institución pública o privada.
- Discutir el desarrollo de la edad apropiada para la integración social, la autoayuda y el desarrollo del sentido de responsabilidad.
- Hablar acerca del desarrollo psicosexual, desarrollo físico y sexual, higiene menstrual y manejo de la fertilidad y contracepción.
- La necesidad en la preadolescente los cuidados ginecológicos. Hablar acerca del riesgo de recurrencia del Síndrome de Down con la paciente y con su familia, si ella se queda embarazada; los hombres con síndrome de Down son generalmente infértiles.
1.6 INSTRUMENTO DE SUPERVISIÓN DE SALUD DE TRECE A VEINTE Y UN AÑOS: ADOLESCENCIA Y EL ADULTO TEMPRANO
PROCEDIMIENTOS
- Obtener una historia clínica completa (anamnesis y examen físico).
- Biometría hemática y pruebas de función tiroidea, examen general de orina coproparasitario seriado y cuando amerite perfil lipídico.
- Evaluación anual auditiva y visual.
- Discutir los cuidados de la piel propios del síndrome de Down y los relativos a la edad como es el manejo del acné. 1.6ª GUÍAS ANTICIPATORIAS
- Discutir los insumos relativos a la transición entre adolescente y adulto
- El adecuado aprovechamiento escolar, el lugar si es adecuado en una escuela regular incluyente o especial, con énfasis en un pensum que vaya acorde con el niño y con el diseñado para la escuela regular; planificar con la familia, las maestras y la comunidad.
- Hablar acerca del riesgo de la recurrencia de Síndrome de Down con él o la paciente y su familia y si ella quedara embarazada, prevenir enfermedades de transmisión sexual y embarazo.
- Discutir la sexualidad y la socialización, la necesidad de supervisión y de métodos anticonceptivos.
- Hacer recomendaciones de rutina de cuidados ginecológicos, evitar enfermedades de transmisión sexual y embarazo.
- Discutir acerca de vivir en el hogar o en grupos independientes o tener la oportunidad de vivir en forma independiente, la necesidad de inserción laboral y de comunidades o talleres de soporte laboral. En el país se ha iniciado un proyecto de la Vicepresidencia de la República y la Fundación El Triángulo para que las personas con Síndrome de Down, dispongan a futuro de un lugar para trabajar en la elaboración de chocolates, carpintería, tarjetería, dispongan de un almacén para vender sus productos; y un hogar donde podrían vivir en forma independiente.
- Conversar acerca de las relaciones intrafamiliares, planes financieros de salud y de seguridad, con la trabajadora social de cada institución o del centro de salud cercano a su domicilio.
- Facilitar la transferencia del adulto a los cuidados médicos.
- Desarrollar un programa de salud preventivo y asistencial para el adulto.
Como se puede apreciar en el desarrollo de este instrumento el trabajo con el niño y adolescente con Síndrome de Down, es transdisciplinario en el cual están involucrados profesionales de diferentes áreas de la salud, trabajo social, psicología, artes, educación, comunicación social, los servicios comunitarios, la familia nuclear y la familia extendida, a fin de proporcionar una atención integral de excelencia con calidad y calidez en donde prima fundamentalmente el ser humano independiente de su discapacidad y condición socio-económica, al que debemos brindarle todo nuestro conocimiento con mucho amor y afecto.
Es así como se ha venido trabajando durante estos últimos cinco años con las Facultades de Medicina, Enfermería, Psicología y Educación de la PUCE en el Centro Infantil Aprendiendo a Vivir de la Fundación Reina de Quito, pero, sin un instrumento de manejo integral.
La difusión y validación de este instrumento en las demás instituciones de los sectores: Educativo, Social y de Salud sería de enorme utilidad.
TABLAS DE CRECIMIENTO DE LA AAP PARA LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES CON SÍNDROME DE DOWN Tabla #10: Niñas con SD de 0 – 36 meses.
xix
Tabla #14: Perímetro cefálico de Niñas con SD de 0 – 36 meses. Tabla #11: Niñas con SD de 2 – 18 años.
xx
Tabla #12: Niños con SD de 0 – 36 meses.
xxi
Tabla #15: Perímetro cefálico de Niños con SD de 0 – 36 meses.
Tabla #13: Niños con SD de 2 – 18 años.
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BIBLIOGRAFIA
32
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xx Modificado de Percentiles for height and weight of girls with Down syndrome, 2 to 18 years of age. From Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, et al. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics. 1988; 81:102–110.
xxi Modificado de Percentiles for height and weight of males with Down syndrome, 1 to 36 months of age. From Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, et al. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics. 1988;81:102–110.
xxii Modificado de Percentiles for height and weight of males with Down syndrome, 2 to 18 year of age. From Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, et al. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics. 1988;81:102–110.

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Reglamento Residentes PUCE Pediatría. (Borrador Dr. Naranjo)

BORRADOR DEL REGLAMENTO PARA LOS MEDICOS RESIDENTES DEL POSTGRADO DE PEDIATRIA DE LA P.U.C.E.
MARZO DEL 2010

CONTENIDO
CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo l.- El presente Reglamento tiene por objeto regular la participación de los médicos residentes en la realización de los programas de especialización y cursos dentro del pensum del postgrado de Pediatria de la PUCE, así como normar la formación académica, actitud personal y ética profesional de los médicos residentes.
Artículo 2.- Para los efectos de este Reglamento se entiende por:
I. Médico Residente.- al profesional de la medicina con título legalmente expedido y registrado ante
las autoridades competentes, que fue seleccionado para realizar estudios de post grado de pediatría PUCE.
III. Sede.- a la unidad médica receptiva en la que el residente puede cursar la totalidad de la
especialidad por contar con la infraestructura y realizar las funciones que propicien el incremento
de conocimientos, desarrollo de destreza y actitudes profesionales propias de la disciplina,
IV. Subsede de Entrenamiento.- a la unidad médica receptora de residentes en la que se realiza una
parte de los estudios de especialización correspondientes, de acuerdo con los objetivos de los
programas académicos específicos, entre los que se encuentran hospitales generales, de especialidad, centros médicos particulares y del estado con convenio con la PUCE.
VI. Cuadro Básico.- a la relación y descripción de insumos para la salud, en donde se comprenden
medicamentos, material de curación, equipo médico y reactivos de laboratorio debidamente
autorizados, necesarios para la prestación de los servicios médicos,
VII. Expediente Clínico.- al conjunto de documentos confidenciales propiedad del Instituto, que en
forma individual identifica al derechohabiente, en el cual se registra su estado clínico, estudios
auxiliares de diagnóstico, tratamiento proporcionado, así como la evolución de su padecimiento,
VIII. Derechohabiente.- al servidor público, pensionado, pensionista, familiar o dependiente
económico, a los que expresamente la Ley les reconoce ese carácter,
IX. Guardia o Actividad Clínica Complementaria.- al conjunto de actividades asistenciales y
académicas que realiza el residente al término de la jornada normal en la unidad de atención
médica a la que está asignado y de acuerdo con el programa operativo correspondiente,
X. Permiso.- a la autorización que se otorga al residente para ausentarse en forma temporal de sus
actividades; y
XII. Programa Académico.- al plan de estudios para una determinada especialidad, vigente en la
institución de educación superior que reconoce la residencia hospitalaria.

Artículo 3.- LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA TIENE UNA DURACION DE SIETE SEMESTRES(3 AÑOS Y MEDIO)
Artículo 4.- Las especialidad mencionada en el artículo anterior, incluye actividades
correspondientes a aspectos clínico asistenciales, docentes y de investigación, que se podrán desarrollar en consulta externa, urgencias, salas de hospitalización, quirófanos, cuneros, terapia intensiva, pediatría, servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; así como en otros
que sean determinados por la Coordinación del Postgrado y el Consejo de Pediatría, de acuerdo con los convenios celebrados con otras instituciones de salud.
Artículo 5.- Los médicos residentes deberán observar las normas particulares que regulen los servicios donde desarrollen su residencia y apegarse a los horarios establecidos para tal efecto.
Artículo 6.- El año académico( dos semstres) de la residencia iniciará el once de enero y terminará el 10 de enero del año siguiente .
Artículo 7.- Todo aspirante a médico residente deberá someterse a los exámenes de selección y entregar con oportunidad la documentación que le sea solicitada, de acuerdo a las disposiciones del Consejo de Pediatría de la PUCE, en caso contrario, se cancelará su inscripción, no obstante de haber sido aprobado al grado académico de que se trate.

CAPITULO II
AUTORIDADES RESPONSABLES DE LA ENSEÑANZA Y NIVELES JERARQUICOS

Artículo 8.- Las autoridades responsables de los estudios que imparte el Postgrado, son:
I. El Coordinador General del Postgrado
II. El consejo de Pediatría PUCE
III. El Director de la Unidad Médica
VI. El Subdirector Médico,
VII. El Jefe de Enseñanza e Investigación,
VIII. El Jefe de Servicio
IX. El médico adscrito de guardia y residente Jefe de Guardia,
X. Los médicos adscritos, tutores del postgrado
XI. Los Coordinadores respectivos de cada nivel,
XII. El residente de cuarto año,
XIII. El residente de tercer año,
XIV. El residente de segundo año, y
XV. El residente de primer año;
Artículo 9.- El personal encargado de la supervisión del aprendizaje de los médicos residentes será el
cuerpo de médicos adscritos al servicio, en coordinación con la Jefatura de Enseñanza e Investigación del hospital donde el residente se encuentre rotando.
Artículo 10.- El órgano responsable de vigilar el cumplimiento de las actividades académicas y operativas de enseñanza e investigación, que desarrollan los médicos residentes será el CONSEJO DE PEDIATRIA Y EL COORDINADOR DEL POSTGRADO y, en caso, de las subsede los respectivas JEFATURAS DE DOCENCIA, INVESTIGACION Y
RESIDENTES.

CAPITULO III
DERECHOS Y OBLIGACIONES GENERALES DE LOS MEDICOS RESIDENTES
De los derechos:
Artículo 1l.- Son derechos de los médicos residentes
I. Recibir durante las guardias, alojamiento higiénico con los servicios sanitarios completos durante
su estancia en la unidad médica receptora en las guardias,
II. Recibir una alimentación completa, técnicamente balanceada y de buena calidad,
III. Recibir ropa de uso profesional, consistente en UN uniforme completo por año de residencia
IV. Gozar de dos periodos anuales de vacaciones de SIETE días hábiles cada uno, con excepción de
los médicos que cursen EL TERCER AÑO, que gozarán de DOS periodos vacacionales de QUINCE días cada uno,
V. Recibir la enseñanza de post grado correspondiente a su especialidad, de conformidad con los
planes académicos y operativos, bajo la dirección, asesoría, supervisión y compromiso académico de los profesores en un ambiente de respeto y consideración,
VI. Recibir la constancia de terminación de estudios de la residencia en un plazo de 30 días,
siempre y cuando apruebe la evaluación final del curso de especialidad correspondiente
De las obligaciones generales:
Artículo 12.- Son obligaciones generales de los médicos residentes, las siguientes:
I. Prestar los servicios médicos de manera rotatoria en las unidades médicas receptoras asignadas
por el Postgrado durante el periodo de un año con el horario que señale el programa académico
operativo,
II. Visitar diariamente a los enfermos que estén a su cargo, en compañía del grupo médico del
servicio al cual se encuentra adscrito y registrar en el expediente la nota de evolución
correspondiente a las normas hospitalarias o del servicio asignado.
III. Reportar de inmediato a sus superiores los problemas que presenten los pacientes,
IV. Participar en el estudio y tratamiento de los pacientes que les encomienden durante su
adiestramiento clínico o quirúrgico, siempre sujetos a las indicaciones y a la supervisión de los
médicos adscritos a la unidad médica receptora de residentes,
V. Participar dinámicamente en las actividades académicas,
VI. Asistir con puntualidad a las sesiones teóricas, clínicas, anatómicas, clinico-radiológicas,
bibliográficas y demás actividades académicas señaladas como parte de los estudios de
especialización,
VII. Cumplir el calendario de las guardias que le establezca el servicio al cual está adscrito,
VIII. Mostrar una actitud respetuosa a sus superiores jerárquicos, a sus compañeros, y en general, al
personal que labore en la Sede o Subsede en donde realice la residencia, así como observar
buen trato y atención amable con los pacientes y sus familiares,
IX. Cuidar su apariencia personal y presentarse al servicio debidamente uniformado portando el
Respectivo uniforme asignado por las normas de servicio.
X. Mantener el expediente clínico en el orden establecido.
XI. Atender las solicitudes y traslados de los pacientes que se requieran, así como otorgar la
atención médica requerida,
XII. Desarrollar todas aquellas funciones inherentes al ámbito médico asistencias y académico de
competencia que le sea encomendada por su jefe superior inmediato,
XIII. Cumplir la etapa de instrucción académica y adiestramiento correspondiente de acuerdo con el
programa docente, vigente en la unidad médica receptora,
XV. Ejecutar bajo la supervisión del profesor encargado del curso, las actividades de investigación
médica que sean autorizadas por el Jefe de Servicio de Enseñanza e Investigación,
XIVI. Cumplir las disposiciones internas de la unidad médico receptora y las particulares del servicio al cual se encuentre adscrito, informando a su superior inmediato el resultado de las acciones
médicas que estén a su cargo, y en correspondencia con las responsabilidades del grado
académico de que se trate,
XVII. Permanecer en la unidad médica receptora conforme a las disposiciones docentes respectivas;
así mismo, en el horario destinado a cumplir la guardia tanto en relación con pacientes, como en
las demás actividades de la especialidad de estudio o práctica, así como en los periodos para
disfrutar de reposo o ingerir alimentos,
XVIII. Coadyuvar con las autoridades académicas y médicas para mantener el orden y disciplina en la unidad médica receptora, a fin de brindar a los derechohabientes servicios médicos de calidad,
XIX. Realizar cuando menos un trabajo de investigación médica, conforme a las líneas de
investigación del Instituto y a la Coordinación de Investigación del hospital sede, en forma
obligatoria durante su residencia, el cual deberá ser entregado al término de esta,
XX. Presentar y aprobar los exámenes periódicos de evaluación de conocimientos y destrezas
adquiridas,
XXI. Cumplir con todas aquellas funciones correspondientes al área médica que redunden en
beneficio del Postgrado y/o institución de rotación.
XXII. Registrar entrada y salida de guardia en agenda o sistema de registro del hospital sede, así
como el correspondiente a cada servicio médico,
XXIII. Dedicar tiempo exclusivo a la residencia en la unidad médica receptora asignada para el debido cumplimiento de los programas académicos y operativos correspondientes y de su formación en la especialidad; y
XXIV. Participar activamente en el programa de mejora continua de la calidad de la atención médica del hospital sede de post grado, así como de las subsedes conforme a las indicaciones de los jefes
de servicio.

De las obligaciones específicas del médico residente de primer año:
Artículo 14.- Al residente de primer año, corresponde específicamente el cumplimiento de las siguientes obligaciones, además de las señaladas en el artículo 12:
I. Supervisar las actividades de internos rotativos y estudiante de medicina a su cargo en los diferentes servicios de rotación.,
II. Elaborar conjuntamente la nota de ingreso al hospital y las órdenes de laboratorio y gabinete
necesarias,
III. Solicitar al Residente de segundo año la revisión de la historia clínica del paciente,
IV. Verificar que el expediente del paciente en observación se encuentre debidamente organizado e
integrado,
V. Solicitar a los médicos adscritos, la revisión de los casos atendidos y discutir conjuntamente las
historias clínicas, las notas de ingreso y evolución de los pacientes,
VI. Notificar al residente de mayor jerarquía, los casos de defunción registrados para que realice los
trámites correspondientes ante el servicio de anatomía patológica,
VII. Informar a sus superiores inmediatos, el resultado de las visitas matutina, vespertina y nocturna
que realice a los pacientes a su cargo,
VIII. Efectuar la entrega formal de guardia con puntualidad, paciente por paciente, la cual deberá
quedar registrada en el pizarrón de expedientes del servicio y agenda de entrega de guardia,
IX. Transcribir a máquina la HISTORIA CLINICA Y EPICRISIS de los pacientes a su cargo,
X. Abstenerse de expedir recetas médicas e incapacidades, y de solicitar estudios de laboratorio o
gabinete, que deban ser subrogados sin la firma autorizada del médico adscrito o directivo
responsable del servicio,
XI. Elaborar resúmenes que le sean solicitados por el jefe del servicio al cual se encuentre adscrito,
XII. Informar con oportunidad al Departamento de Trabajo Social, las altas por mejoría, voluntarias o
bajas por defunción; y
XIII. Presentar la propuesta de inicio del protocolo de tesis en forma obligatoria en el primer semestre del año académico correspondiente, en congruencia con las líneas de investigación establecidas por el departamento de investigación del Postgrado.

De las obligaciones específicas del médico residente del segundo año:

Artículo 16.- Al residente de segundo año, corresponde el cumplimiento de las siguientes obligaciones,
además de las enumeradas en el artículo 12:
I. Supervisar el trabajo del residente de primer año,
II. Sustituir a sus compañeros de menor jerarquía durante su ausencia,
III. Supervisar la calidad de la historia clínica y nota de ingreso, así como el contenido del
expediente clínico,
IV. Atender personalmente las urgencias del servicio y comunicarlas a su jefe inmediato superior,
V. Elaborar bajo la supervisión de sus superiores, las prescripciones médicas, las notas de
evolución y las hojas de egreso de los casos a su cargo; y
VI. Presentar el protocolo de tesis para ser revisado para su aprobación, por el Comité de
Enseñanza e Investigación, y registrarlo en el Departamento de post grado de la Facultad de
Medicina durante el primer semestre del año académico correspondiente.

De las obligaciones específicas del médico residente de tercer año:

Artículo 17.- Al residente de tercer año, corresponde el cumplimiento de las obligaciones contenidas en el
artículo 12, además de las que a continuación se señalan:
I. Supervisar el trabajo de los residentes de menor jerarquía, además de fungir como responsable
de la adecuada atención de los pacientes ante el Jefe de Servicio,
II. Enseñar a todos sus compañeros de menor jerarquía, aspectos técnicos, prácticos y éticos,
relacionados con sus actividades académicas y asistenciales,
III. Pasar visita médica nocturna a los pacientes hospitalizados con los residentes de la guardia de
su servicio para la detección y corrección oportuna de irregularidades,
IV. Comunicar al médico especialista de base o al jefe de servicio, los problemas suscitados en
relación con los enfermos,
V. Supervisar las visitas reglamentarias, vespertinas y nocturnas,
VI. Revisar los expedientes clínicos de los pacientes del servicio al cual estén adscritos y fungir
como jefe responsable de los residentes de guardia que se le asigne, elaborando un reporte de
los incidentes acontecidos, el cual deberá ser entregado al término de la guardia en la Dirección
Médica, Subdirección y Departamento de Enseñanza,
VII. Presentar el trabajo de tesis para revisión y aprobación por el Comité de Enseñanza e
Investigación, conforme a la metodología establecida para el caso y en congruencia con las
líneas de investigación del Postgrado,
VIII. Cubrir la rotación a comunidad en los hospitales generales del Instituto, conforme al calendario
establecido por el Departamento de Enseñanza e Investigación; y
IX. Participar activamente en el desarrollo de programas académicos de la especialidad, educación
continua y capacitación en los centros regionalizados de capacitación y hospitales del Instituto.

De las obligaciones específicas del medico residente del cuarto año:

Artículo 18.- Al residente de cuarto año, corresponde el cumplimiento de las obligaciones siguientes,
además de las señaladas en el artículo 12:
I. Supervisar el trabajo de los médicos residentes de menor jerarquía, además de cumplir como
responsable de la adecuada atención de los pacientes ante el Jefe de Servicio,
II. Enseñar a sus compañeros de menor jerarquía, aspectos técnicos, prácticos y éticos,
relacionados con sus actividades académicas, asistenciales y de investigación,
III. Revisar los tratamientos médicos indicados para los pacientes hospitalizados y efectuar los
cambios, en caso de ser necesarios, anotando la justificación,
IV. Realizar visita médica nocturna a los pacientes hospitalizados, con los residentes de guardia de
su servicio, para la observación, detección y corrección oportuna de anormalidades,
V. Comunicar por escrito al médico especialista de base o al Jefe de Servicio de las contingencias
suscitadas con los pacientes,
VI. Supervisar las visitas reglamentarias, vespertinas y nocturnas,
VII. Presentar el trabajo de tesis para revisión y aprobación por el Comité de Enseñanza e
Investigación, así como la Coordinación de Investigación del hospital sede, durante el primer
semestre del año académico correspondiente,
VIII. Cubrir la rotación a comunidad en las subsedes y hospitales generales del Instituto, de acuerdo
con el calendario establecido por los Departamentos de Enseñanza e Investigación del Postgrado.
IX. Desarrollar todas aquellas funciones médico asistenciales, académicas y de investigación,
inherentes al ámbito de su competencia, que le sean encomendadas por su jefe superior
inmediato; y
X. Participar activamente en el desarrollo de los programas académicos de especialidad, programas
de educación médica continua y capacitación en los diferentes centros regionales de
capacitación y hospitales de la institución.

CAPITULO IV
DE LAS GUARDIAS

Artículo 19.- Con el objeto de cumplir con las guardias correspondientes, el jefe de guardia asignará a los residentes en los servicios, a cubrir de acuerdo con las necesidades asistenciales, quedando bajo la responsabilidad de la Jefatura de Enseñanza de la unidad, la modificación de estas para beneficio y mejor funcionamiento del hospital sede. Todo residente, podrá estar sujeto a cambios de calendario de guardia, según las necesidades del hospital.
Artículo 20.- Los residentes deberán cubrir las guardias que se les asignen, no pudiendo exceder de una cada cuarto día y en forma alternada domingos y días festivos.
Las guardias en días hábiles, se iniciarán desde la terminación de la jornada y concluirán a la hora
establecida para el inicio de la siguiente jornada.
Los sábados, domingos y días festivos, las guardias serán de 24 horas.
Ningún residente por efecto de permuta o por necesidades del servicio, podrá permanecer más de 48 horas de guardia.
Artículo 21.- Los residentes de guardia deberán permanecer en su servicio o en sitios del hospital donde sea posible su localización, debiendo reportarse con los Jefes de Guardia correspondientes y no podrá abandonar el área a la cual fue designado sin dejar cubierto el servicio por otro residente.
La entrega de la guardia, se deberá hacer personalmente al médico residente que releva, indicándole por escrito el diagnóstico o manejo de los pacientes en observación en la agenda de guardia, esta se realizará en días hábiles a las 12:00 horas y en días festivos a las 8:00 horas.
Permisos y permutas para ausentarse de las guardias:
Artículo 22.- Los permisos para ausentarse de la guardia, sólo serán otorgados por causas justificadas, debiendo ser autorizados por el Jefe de Guardia, y en su caso, por el personal del cuerpo directivo.
Artículo 23.- Las permutas de guardia, se permitirán sólo con residentes de igual jerarquía, debiendo ser solicitadas por escrito con 24 horas de anticipación ante el Jefe de Residentes de Guardia y notificado al Jefe de Enseñanza.
Artículo 24.- Por la naturaleza de las actividades médicas que requieren atención absoluta de los
servicios de urgencias y terapia intensiva, no se permitirán permutas, ni se podrán cubrir guardias por más de 24 horas.

CAPITULO V
DE LAS INCAPACIDADES Y LOS PERMISOS

Artículo 25.- Se otorgarán permisos de ausencias a los médicos residentes, solamente por causas
justificadas y en los siguientes términos:
I. Hasta por 48 horas, con autorización del Jefe de Servicio y visto bueno del Jefe de Enseñanza e
Investigación,
II. Por más de 72 horas, sólo en caso de extrema necesidad, mediante la autorización del Jefe de
Servicio y Coordinador de Postgrado.
III. En caso de maternidad, con circunstancias especiales(prematurez, alto riesgo, etc) se concederá un permiso no mayor a cuatro semanas, en caso de excederse este periodo, el residente tendrá la posibilidad de reservar su cupo, para retomar estudios el semestre siguiente..
Artículo 26.- Las incapacidades de los residentes deben ampararse con el certificado médico emitido por la unidad médica correspondiente,.
Artículo 27.- Cuando un residente se incapacite durante la jornada, el Jefe de Servicio o Guardia podrá autorizar que se ausente, pero al reiniciar su actividad, deberá exhibir el certificado de incapacidad respectivo.

CAPITULO VI
DE LOS ESTÍMULOS

Artículo 28.- Los médicos residentes podrán hacerse acreedores a estímulos de acuerdo con la eficiencia mostrada en el desempeño de sus actividades médico asistenciales, académicas y de trabajo de investigación, los cuales serán otorgados por sus Jefes de Servicios, Jefatura de Enseñanza e Investigación de la unidad sede, autoridades el Postgrado de Pediatría.
Artículo 29.- De acuerdo con el desempeño en el servicio, se podrán otorgar permisos y becas para
asistir a cursos de actualización, congresos u otras actividades académicas, mismas que serán
promovidas por la Coordinación del Postgrado y Consejo de Pediatría.
Artículo 30.- Las calificaciones aprobatorias y menciones honoríficas, serán consideradas como parte de la evaluación curricular de los médicos residentes en la promoción al siguiente año de la especialidad.

CAPITULO VII
DE LAS SANCIONES

Artículo 31.- Los órganos facultades para vigilar el cabal cumplimiento del presente ordenamiento, serán El decano de la Facultad de Medicina, la Coordinación de Postgrado, Consejo de Pediatría.
Artículo 32.- La falta de cumplimiento a las obligaciones asistenciales del residente en los servicios y
guardias, así como en el incumplimiento de responsabilidades académicas, insubordinación, trato
incorrecto al personal y conducta inadecuada con los pacientes, será sancionado a juicio del El decano de la Facultad de Medicina, la Coordinación de Postgrado, Consejo de Pediatría
Artículo 33.- Las sanciones a que se refiere el artículo anterior, podrán ser:
I. Amonestaciones verbales, que se impondrán a los residentes por faltas leves en el cumplimiento
de sus obligaciones, las cuales podrán ser aplicadas por el Jefe de Servicio y/o Jefe de
Enseñanza,
II. Extrañamientos, son las llamadas de atención por escrito al residente que incurre en faltas
graves, estas las aplicará el Jefe del Servicio al cual se encuentre adscrito el médico residente,
y/o el Jefe de Enseñanza, con copias al Subdirector Médico, Jefe de Residentes y expediente
personal,
III. Notas de demérito, las cuales harán constar la incorrecta actuación del médico residente y serán
impuestas por el Jefe de Servicio y/o Jefe de Enseñanza,
IV. Disminución en la calificación mensual,
V. Amonestación por escrito con copia a su expediente,
VI. Guardias extras
VII. No promoción al grado inmediato superior; y
VII. Expulsión definitiva del Programa de Postgrado
Para la aplicación de las sanciones, en cada caso, se considerarán los antecedentes, la gravedad de la falta y consecuencias, pudiendo aplicarse no necesariamente en el orden señalado anteriormente.

CAPITULO VIII
DE LA RESCISION DEL NOMBRAMIENTO DE RESIDENTE

Artículo 34.- El Consejo de Pediatría y el Coordinador del Postgrado está facultado para valorar las faltas o incumplimiento de las obligaciones y funciones que señala el presente reglamento y podrá sancionar con suspensión o expulsión en los siguientes casos:
I. No dedicar tiempo completo a la residencia, lo que tendrá que ser debidamente comprobado,
II. Negarse a cumplir con las rotaciones que le sean asignadas,
III. Ingerir bebidas alcohólicas durante su estancia en la unidad médica, o presentarse en estado de
intoxicación alcohólica y/o psicotrópicos,
IV. Proporcionar información de carácter oficial sobre aspectos administrativos, técnicos o científicos
del instituto, a menos que sean autorizados por el Director de la unidad médica,
V. No acatar las órdenes de las personas asignadas para impartir la enseñanza y para dirigir el
desarrollo del trabajo,
VI. No presentar los exámenes periódicos o reprobarlos, de acuerdo con las disposiciones
académicas establecidas para la evaluación de conocimientos y destreza adquiridas,
VII. Violar las normas de conducta propias de la profesión médica y/o normas administrativas de la PUCE,
VII. Dejar de asistir sin justificación a las guardias asignadas,
IX. Reprobar una asignatura básica del curso,
X. Solicitar exámenes de admisión para residencia de especialidad en otras instituciones médicas
una vez iniciado el curso de residencia médica de especialidad de grado sin la autorización de la
jefatura de enseñanza e investigación,
XI. Insubordinación, trato incorrecto al personal y/o conducta inadecuada con los pacientes,
XIII. Las análogas a las establecidas en los incisos anteriores, de igual manera graves y de
consecuencias semejantes.
Artículo 35.- El Comité de Enseñanza e Investigación de la unidad hospitalaria, la Subdirección de
Educación e Investigación Médica y la Unidad Jurídica Consultiva del Instituto, serán los facultades para
resolver o aclarar cualquier duda que surja con la interpretación o aplicación de este reglamento.
Las resoluciones serán dadas a conocer a través de las circulares reglamentarias.